Knappe koppen maken ook fouten. Als die knappe kop een chirurg is, die dagelijks met zijn uitzonderlijke kundigheid mensenlevens redt, kan één kleine fout niettemin een dodelijk gevolg hebben. In ernstige gevallen komt dit in de publiciteit, en een medische afdeling wordt tijdelijk gesloten. Een zware onderzoekscommissie concludeert iets over statistische anomalieën of over incompatibilité des humeurs. Slachtoffers krijgen een financiële tegemoetkoming. In Almelo stapte onlangs na een brand in de operatiekamer met dodelijke afloop de gehele raad van toezicht van een ziekenhuis op. Maar wat doen wij eraan?

Een onderzoek van het Amerikaanse Institute of Medicine concludeerde in 1999 dat per jaar ongeveer honderd duizend patiënten overlijden aan vermijdbare medische fouten. (Omgerekend zou dat voor Nederland een aantal van ongeveer vijf duizend zijn.) Fouten kunnen nooit geheel uitgebannen worden, maar actie om dit schokkende aantal te verminderen was geboden. Een aantal vooraanstaande ziekenhuizen in de VS besloot in de leer te gaan bij een andere bedrijfstak, die in het verleden technieken had ontwikkeld om de veiligheid te verbeteren. Dertig jaar geleden was er een crisis in de luchtvaartindustrie ten gevolge van een scherpe stijging van het aantal dodelijke ongelukken. De piloten die hun vaardigheden baseerden op ervaring in de Koreaanse en Vietnamese oorlogen bleken onvoldoende getraind voor de omstandigheden in de complexe grootschalige luchtvaart van 1975, zowel militair als commercieel. De Nasa ontwikkelde nieuwe richtlijnen voor Cockpit Management en dit werd verplichte leerstof voor alle piloten.

Anno 2005 nodigen medische centra zoals het John Hopkins instituut voormalige piloten van F-14 Tomcats en Boeings 747 uit om aan hun chirurgen uit te leggen wat die veiligheidsrichtlijnen waren en hoe deze kunnen worden toegepast in de operatiekamers van ziekenhuizen. Lesonderdelen direct uit het Nasa handboek werden onder andere de herkenning van vermoeidheid, de effectieve communicatie van problemen met collega specialisten, onderlinge ondersteuning en verplichte conflictoplossing in OK teams, briefings voor en na operaties, verplichte checklists, en het altijd rapporteren van incidenten. Een nieuwe technische ontwikkelingen als Simulator Training op basis van nieuwe ICT technologie nam vanaf de jaren tachtig een grote vlucht, eerst in de bijscholing van piloten, nu ook steeds meer in medische specialisaties.

Operatiekamers in ziekenhuizen lagen volgens Amerikaanse deskundigen op het punt van veiligheidsmanagement tot voor kort dertig jaar achter op de cockpits van vliegtuigen. De Top Gun piloot is inmiddels cockpit manager geworden. Zal de Prima Donna chirurg binnenkort nu ook in de eerste plaats OK manager worden? Willen wij dat, als we als patient worden binnengereden? Vaker dan op een retour vlucht naar Miami zal het succes van een medische operatie afhankelijk zijn van de knappe kop die in de OK de incisie maakt. Toch zou ik er vanuit een oogpunt van kennismanagement waardering voor hebben als die knappe kop bereid was les te nemen van de allerbeste veiligheidsdeskundigen, bijvoorbeeld piloten.